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2008/8/3(日) 午後 3:43

①病名　うつ病

②初診年月日
　（省略します）

③発病から現在までの病歴
　（省略します）

この先はチェックされてるところだけ抜粋します

④現在の病状

　（１）抑うつ状態
　　　　１思考・運動抑制　３憂うつ気分
⑤　④の病状の、状態像等の具体的程度、病状等

　　中等度の抑うつ状態が蔓延
　　薬物反応乏しい
　　致死念慮しばしばあり

⑥生活能力状態（保護的環境でなく、例えばアパート等で単身生活を行った場合を想定して判定してください）

（１）現在の生活環境　在宅

（２）日常生活能力判定
　　　１適切な食事摂取
　　　　　自発的にできるが援助が必要
　　　２身辺の清潔保持
　　　　　援助があればできる
　　　３金銭管理と買い物
　　　　　おおむねできるが援助が必要
　　　４通院と服用
　　　　　おおむねできるが援助が必要
　　　５他人との意思伝達・対人関係
　　　　　おおむねできるが援助が必要
　　　６身辺の安全保持・危機対応
　　　　　おおむねできるが援助が必要
　　　７社会的手続きや公共施設の利用
　　　　　援助があればできる
　　　８趣味・娯楽への関心、文化的社会活動への参加
　　　　　援助があればできる

（３）日常生活能力の程度
　　　３　精神障害を認め、日常生活に著しい制限を受けており、ときに応じて援助を必要とする

⑦⑧無記入